Một trường hợp gian lận Medicare Advantage mới đang nhắm vào việc khai thác dữ liệu: Bắn

Posted under Tin Tức On

Một vụ kiện dân sự do Bộ Tư pháp Hoa Kỳ đệ trình trong tuần này liên kết các hóa đơn của bệnh nhân bị phóng đại lên đến “hàng chục triệu” do các chương trình Medicare Advantage tính phí quá cao. Vụ kiện cáo buộc một nhóm phân tích dữ liệu đã tạo điều kiện cho gian lận.

John Lund / Getty Hình ảnh


ẩn chú thích

chuyển đổi chú thích

John Lund / Getty Hình ảnh


Một vụ kiện dân sự do Bộ Tư pháp Hoa Kỳ đệ trình trong tuần này liên kết các hóa đơn của bệnh nhân bị phóng đại lên đến “hàng chục triệu” do các chương trình Medicare Advantage tính phí quá cao. Vụ kiện cáo buộc một nhóm phân tích dữ liệu đã tạo điều kiện cho gian lận.

John Lund / Getty Hình ảnh

Bộ Tư pháp đã cáo buộc một kế hoạch bảo hiểm y tế ở New York dành cho người cao tuổi, cùng với công ty phân tích y tế mà công ty bảo hiểm liên kết, đã lừa chính phủ hàng chục triệu đô la.

Đơn khiếu nại dân sự về gian lận, được đệ trình trong tuần này, là đơn khiếu nại đầu tiên của chính phủ liên bang nhằm vào một công ty khai thác dữ liệu vì bị cáo buộc đã giúp chương trình Medicare Advantage thực hiện các quy định thanh toán liên bang theo cách cho phép kế hoạch tính phí quá cao cho việc điều trị bệnh nhân.

Vụ kiện nêu tên bị đơn là công ty đánh giá hồ sơ y tế DxID và Hiệp hội Y tế Độc lập, của Buffalo, điều hành hai chương trình Medicare Advantage. Betsy Gaffney, người sáng lập và Giám đốc điều hành của DxID, cũng có tên trong vụ kiện. DxID, ngừng hoạt động vào tháng 8, thuộc sở hữu của Independent Health thông qua một công ty con khác.

Các chương trình Medicare Advantage được trả nhiều tiền hơn cho những bệnh nhân “ốm hơn”

Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid, hoặc CMS, thanh toán cho các chương trình sức khỏe bằng cách sử dụng một công thức phức tạp được gọi là “điểm rủi ro”, nhằm tạo ra tỷ lệ cao hơn cho những bệnh nhân ốm hơn và thấp hơn cho những người có sức khỏe tốt. Công ty khai thác dữ liệu đã kết hợp các hồ sơ y tế điện tử để xác định các chẩn đoán bị bỏ sót – bỏ túi tới 20% doanh thu mới mà công ty tạo ra cho chương trình sức khỏe.

Nhưng DOJ cáo buộc rằng các đánh giá của DxID đã gây ra “hàng chục triệu đô la” chi phí quá cao khi những chẩn đoán bị thiếu đó được điền vào, phóng đại mức độ bệnh của bệnh nhân hoặc bao gồm các khoản phí cho các điều kiện y tế mà bệnh nhân không có.

Trong một email, Frank Sava, người phát ngôn của Independent Health, nói với chúng tôi: “Chúng tôi biết về đơn khiếu nại của DOJ được đệ trình vào cuối ngày hôm qua và sẽ tiếp tục bảo vệ mình một cách mạnh mẽ trước những cáo buộc này. Bởi vì đây là một trường hợp mở nên tôi không thể bình luận thêm.”

Luật sư của Gaffney đã không trả lời yêu cầu bình luận.

Đơn kiện của DOJ mở rộng dựa trên đơn kiện năm 2012 do Teresa Ross, một cựu quan chức mã hóa y tế tại Group Health HTX ở Seattle, một trong những chương trình y tế lâu đời và uy tín nhất của quốc gia đệ trình.

Ross cáo buộc rằng Group Health đã thuê DxID vào năm 2011 để tăng doanh thu. Theo Ross, công ty đã đệ trình hơn 30 triệu đô la các yêu cầu về bệnh mới cho Medicare trong năm 2010 và 2011, nhiều trong số đó không hợp lệ.

Một bệnh nhân có “cơ địa nắng đáng kinh ngạc” được gắn mác “trầm cảm nặng”

Ví dụ, cô ấy cáo buộc rằng kế hoạch được lập hóa đơn cho “chứng trầm cảm nặng” ở một bệnh nhân được bác sĩ của anh ta mô tả là có “cơ địa nắng đáng kinh ngạc”. Group Health, hiện được gọi là Kaiser Foundation Health Plan of Washington (một công ty không liên quan đến Kaiser Health News hoặc Kaiser Family Foundation), đã phủ nhận hành vi sai trái. Nhưng vào tháng 11 năm 2020, công ty bảo hiểm đã giải quyết vụ việc bằng cách trả 6,3 triệu đô la.

Bây giờ DOJ đang tiếp quản vụ việc và nhắm mục tiêu DxID cho công việc của mình thay mặt cho cả Sức khỏe nhóm và Sức khỏe độc ​​lập. DOJ cáo buộc rằng DxID đã gửi hàng nghìn mã tình trạng y tế “không được hỗ trợ” thay mặt cho Independent Health từ năm 2010 đến năm 2017.

Max Voldman, luật sư đại diện cho Ross, cho biết: “Hy vọng rằng vụ việc sẽ gửi đi một thông điệp rằng các công ty mã hóa tồn tại chỉ để làm giàu bằng cách vi phạm rất nhiều quy tắc CMS sẽ phải đối mặt với hậu quả.

Timothy Layton, phó giáo sư về chính sách chăm sóc sức khỏe tại Trường Y Harvard, người đã nghiên cứu chính sách thanh toán Medicare Advantage, cho biết ông chưa thấy chính phủ có hành động pháp lý nào đối với các công ty phân tích dữ liệu trước đây.

“Họ thường là những người làm rất nhiều việc [billing] Layton nói.

“Đánh lừa hồ sơ bệnh án của bệnh nhân để thu thập … những chẩn đoán ‘mới'”

Trong đơn khiếu nại pháp lý được đệ trình hôm thứ Hai, DOJ cáo buộc rằng Gaffney đã quảng cáo các công cụ tạo doanh thu của DxID là “quá hấp dẫn để từ bỏ.”

“Không có phí trả trước, chúng tôi không được thanh toán cho đến khi bạn được thanh toán và chúng tôi làm việc dựa trên tỷ lệ phần trăm của các khoản thu hồi đã được chứng minh thực tế,” cô ấy viết, theo đơn khiếu nại.

Đơn kiện dài 102 trang mô tả quy trình xem xét biểu đồ của DxID là “gian lận” và nói rằng quy trình này “dựa vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ‘trolling’ để đưa ra các chẩn đoán ‘mới’ chỉ dựa trên thông tin xuất phát từ các nguồn không được phép”. “

Đơn khiếu nại trích dẫn các tình trạng y tế mà nó nói là bị phóng đại hoặc không được hồ sơ y tế hỗ trợ, chẳng hạn như hóa đơn điều trị chứng trầm cảm mãn tính đã được giải quyết. Nó cũng trích dẫn các tuyên bố được cho là không được hỗ trợ cho bệnh suy thận, dạng bệnh thận mãn tính nghiêm trọng nhất. Đơn kiện cáo buộc rằng Gaffney nói rằng những trường hợp này “đáng giá một tấn tiền đối với IH [Independent Health] và phần lớn những người (trên) 70 tuổi mắc bệnh này ở một mức độ nào đó. “

Đơn khiếu nại nói rằng CMS sẽ cố gắng thu hồi số tiền đã trả cho chương trình sức khỏe một cách không chính đáng nếu họ biết về các chiến thuật của DxID và “hiện đã làm như vậy thông qua vụ kiện này.”

DOJ đang yêu cầu bồi thường thiệt hại gấp ba lần trong vụ kiện Đạo luật Khiếu nại Sai, cộng với một hình phạt dân sự không xác định cho mỗi vi phạm luật.

Medicare Advantage, một giải pháp thay thế tư nhân đang phát triển nhanh chóng cho Medicare ban đầu, đã thu hút hơn 26 triệu người, theo AHIP, một nhóm thương mại công nghiệp.

Mặc dù phổ biến với người cao niên, Medicare Advantage đã là mục tiêu của nhiều cuộc điều tra của chính phủ, Bộ Tư pháp và các vụ kiện của người tố giác và kiểm toán Medicare. Một báo cáo năm 2020 ước tính các khoản thanh toán không đúng kế hoạch đã lên tới 16 tỷ đô la vào năm trước.

Ít nhất hai chục trường hợp tố giác, một số từ năm 2009, đã cáo buộc gian lận bởi các kế hoạch của Medicare Advantage liên quan đến việc thao túng điểm số rủi ro của bệnh nhân để tăng doanh thu.

Vào tháng 7, DOJ đã tổng hợp sáu trường hợp như vậy chống lại các chương trình sức khỏe của Kaiser Permanente ;. vào tháng 8, Sutter Health có trụ sở tại California đã đồng ý trả 90 triệu đô la để giải quyết một trường hợp gian lận tương tự. Các khoản định cư trước đây có tổng trị giá hơn 300 triệu đô la.

Tin tức về sức khỏe Kaiser là một chương trình và tòa soạn quốc gia, độc lập về mặt biên tập của Kaiser Family Foundation. KHN không liên kết với Kaiser Permanente.

Leave a comment

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *